Le scelte da fare “quando non c’è più nulla dare”

XXXII Congresso Nazionale A.I.E.O.P. – Torino – 9-11 novembre 2005

  1. Giancarlo Izzi
    XXXII Congresso Nazionale A.I.E.O.P. – Torino – 9-11 novembre 2005
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    Le scelte da fare “quando non c’è più nulla dare”
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    • 1. XXXII Congresso Nazionale A.I.E.O.P. – Torino – 9-11 novembre 2005 Sessione Plenaria “Quando la prospettiva di guarigione finisce …” Le scelte da fare “quando non c’è più nulla dare” Giancarlo Izzi - U.O. di Pediatria e Oncoematologia Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma Le scelte da fare “quando non c’è più nulla da fare” sono molte e di diversa natura. La definizione di cure palliative ha dato origine a molte controversie, che lascio al vostro interesse, né mi pare possibile trattare gli aspetti tecnici delle terapie (controllo del dolore, controllo delle infezioni, terapia oncologica palliativa, prevenzione degli effetti collaterali delle terapie, terapia di sostegno alle funzioni vitali, ecc.), che richiederebbero molto tempo. Mi limiterò a segnalare alcuni aspetti sistematici, seppur in modo schematico, che mi pare siano di fondamentale importanza nella gestione della fase terminale della vita dei nostri pazienti. Il punto di partenza è definire il momento del cambiamento della prospettiva terapeutica: cioè quando inizia la fase terminale, che richiede il passaggio dalla cura contro la malattia, in previsione di una guarigione, alla scelta della “qualità di vita” come obiettivo fondamentale del piano terapeutico e assistenziale. Tre sono i punti ai quali bisogna dare attenzione: a) Le scelte di fondo relative alla qualità di vita, b) Gli aspetti generali relativi alla risposta dell’organizzazione sanitaria, c) I temi dell’operatività diagnostica, terapeutica e assistenziale. Il primo punto si pone l’obiettivo di esplorare gli aspetti che riguardano i desideri della persona sulla fine della vita. È necessario un dialogo aperto e profondo con i familiari e con il paziente per poter affrontare, tra gli altri, il tema di fondo: morire a casa o morire in ospedale. Non è agevole riuscire a capire, al di là delle buone intenzioni, quale è il meglio e per chi?: per il bambino? per i genitori? per i familiari? per il personale? per la struttura ospedaliera? per la sanità in genere? per la società? E chi ha titolo per decidere in questa fase della vita del minore? Quale parere è più significativo? Tanti sono i punti di vista e tante le considerazioni che ne conseguono. In senso generale, è da tener differenziato il meglio secondo il sentire dei genitori da quello dei malati, tenendo presente sempre che possono essere molto diversi. Altrettanto incerte sono le valutazioni della malattia e le previsioni della sua evoluzione, con le relative possibili e probabili difficoltà gestionali, insite nel decorso progressivo della malattia e della sua multiforme complessità. Mi piace sottolineare un aspetto, spesso trascurato, relativo alle attese personali degli operatori sanitari. Anch’essi hanno loro tesi in merito a quello che pensano sia il meglio per il loro paziente. Questo meglio dei professionisti che compongono l’èquipe curante (medici, infermieri o degli altri operatori, quali ausiliari, assistenti sociali, insegnanti, volontari), è un'altra variabile aggiuntiva, che deve essere tenuta in considerazione e valutata in quanto le proposte possono essere molto divergenti tra loro. Ma tutte influenzano la qualità e il clima dell’assistenza con la loro presenza, la loro personalità, la loro partecipazione e le con le loro attese. Le scelte legate al primo punto rappresentano, inevitabilmente, le precondizioni per gli aspetti organizzativi sanitari che dovranno essere impegnati per rispondere alle esigenze della fase terminale. Quale struttura sanitaria deve fornire le risposte e quali siano queste risposte è un campo di grande incertezza e discussione. Non esistono, né sono previsti, hospice dedicati all’età evolutiva, e sono poche le esperienze di assistenza domiciliare in età pediatrica non solo per le patologie croniche, ancor meno per la fase terminale. L’organizzazione ospedaliera deve quindi farsi carico del problema e sopperire come può ai bisogni inevasi e valutare la possibilità – ed è un argomento che pongo come tema di discussione nell’ambito A.I.E.O.P. - di attivare la collaborazione di centri periferici affiliati o associati per dare soluzioni più vicine all’abitazione del paziente. Definita anche questa scelta, l’organizzazione interna del reparto ha in compito, tra gli altri, di prestare attenzione ai seguenti aspetti che acquisiscono, in questi frangenti, un particolare significato: 1. A chi spetta il compito di decidere quando inizia la fase di terapia palliativa. 2. Chi e con quali modalità questa informazione è trasmessa a tutta l’équipe curante, 3. Chi e in che modo questa situazione nuova viene resa nota ai genitori e familiari, 4. Quali sono le figure professionali e quali le modalità operative attivate per ridefinire il nuovo progetto assistenziale, 5. Quali sono gli operatori sanitari coinvolti nel percorso assistenziale e con quali cadenze si monitorizza la successione delle fasi cliniche. Ognuno di questi punti ha problemi diversi e diversificati per ogni centro, in quanto dipende dal tipo di operatività che si è dato e dalle persone che vi operano. Mi piace qui ricordare che tutto questo deve tenere in debita considerazione la nuova (per modo di dire, visto che la definizione dell’infermiere come
    • 2. professionista è del 1994) posizione dell’infermiere come specifico professionista responsabile dell’assistenza, che partecipa al governo clinico e alla fase di applicazione dei protocolli terapeutici. Ecco perché è sempre più necessario definire i luoghi nei quali si decidono le scelte e le azioni di programmazione, che devono tenere conto dei ruoli e delle competenze peculiari di ogni professionista, anche non sanitario, inserito nell’operatività di reparto. Il terzo aspetto al quale è necessario portare attenzione per mettere in atto cure palliative efficaci è l’operatività. È opportuno predisporre le direttive operative e individuare le competenze da attivare per la gestione della fase terminale, nella quale il compito infermieristico può (e/o deve) avere una netta predominanza in quanto è l’aspetto della cura della persona che prevale. Gli aspetti di terapia invece, seppur di notevole importanza, devono essere inseriti a posteriori, dopo che le fasi sopraelencate hanno avuto risposta, pena la mancata compliance da parte sia di ogni singolo operatore (che non si è sintonizzato sul nuovo obiettivo assistenziale), sia del malato e dei suoi familiari (che possono percepire come disinteresse o trascuratezza il progetto assistenziale palliativo). Il tema del controllo del dolore è un aspetto tra i più importanti e ancora da attuare in modo attento e costante. Purtroppo, pochi sono i farmaci antalgici con indicazione pediatrica in scheda tecnica, ma ricordo a tutti i medici che è sufficiente chiedere il consenso informato ai genitori per l’uso dei prodotti off-label (fuori indicazione). Ma usiamoli e usiamoli senza timori i farmaci antalgici, in quanto è eticamente inaccettabile far soffrire a un bambino che va a morire dolori facilmente controllabili per motivi burocratici o per atteggiamenti legati alla medicina difensivistica. Il problema del dolore è anche uno degli aspetti che rende più terrifica l’idea della morte che si avvicina. Con i farmaci disponibili e le tecnologie applicabili e, nei casi più complessi, con la collaborazione dei terapisti del dolore e degli anestesisti, il dolore non deve far più paura a nessuno e la possibilità del suo controllo deve diventare un argomento di conforto per i familiari e per il malato stesso. La fase terminale è un periodo di durata variabile nella vita del paziente, dei suoi familiari e del personale di assistenza, ma di grande rilievo per la qualità del presente e per il futuro di tutti coloro che restano. Perché questo periodo possa trascorrere nel miglior modo possibile è necessario che “qualcuno” guidi le operazioni, per stabilirne la cadenza nel tempo dovuto, senza accelerazioni o arresti improvvisi e inesplicabili, e con le tappe adeguatamente progressive. È necessario ri-orientare le speranze; portarle dalla speranza di guarigione a sperare nell’oggi, nel suo trascorrere ad es. senza dolore e con l’acquisizione del senso delle cose che avvengono. È altrettanto importante tener conto e gestire le attese di tutti, comprese quelle degli operatori, problema quest’ultimo che, alla fine, permette di ridurre il burn out nel personale. Questo aspetto spesso non è considerato, ma anche gli operatori hanno attese tra le più varie e queste devono essere guidate durante questo periodo, così complesso e intenso di umori e di passioni, ma anche di azioni professionali difficili, perché non possono essere secondo protocolli predefiniti, ma applicati e richiamati al bisogno. Bibliografia Spinsanti S. Il tempo giusto, il luogo appropriato. 2003,17-35. Da: Un tempo, un luogo per morire - I quaderni di Janus. Zadigroma Editore – Italia Borgna E. L’attesa e la speranza. Feltrinelli editore. 2005 Da: Pizzo P. A., Poplack, M.D.: Section V: Supportive care of Children with cancer. Ed. Limpiccott Williams & Wilkins – Fourth Edition.
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