İyi tur tm nasıl yapılır son literatür eşliğinde derleme

mesane tümörü ameliyatının detayları, dikkat edilmesi gerekli konular, uyulması

  1. Prof Dr Yusuf Ziya ATESC
    mesane tümörü ameliyatının detayları, dikkat edilmesi gerekli konular, uyulması
    Transcript Header:
    İyi tur tm nasıl yapılır son literatür eşliğinde derleme
    Transcript Body:
    • 1. Prof Dr Yusuf Ziya Ateşçi
    • 2. TUR-TM endikasyonları  Görüntüleme veya sistoskopide mesane tümör şüphesinde  Varlığı belirlenen tümörün evrelenmesi ve hücre tipi ve derecesinin belirlenmesinde
    • 3. TUR-TM  Olguların Yaklaşık %70 i kasa invaziv olmayan tümörlerden oluşmakta  Yine bu noninvaziv tümörlerin %70 i Ta, %20 si T1tümör, %10 da Karsinoma insutu karekterindedir
    • 4. Mesane tümörünün belirtileri  Makroskobik hematüri Makroskobik hematüri li olguların %13-34,5 unda mesane tümörü görülmekte (Lee and Davis, 1953; Varkarakis et al, 1974).  Mikroskobik Hematüri mikroskobik hematürili olguların %0,5-10,5 unda mesane tümörü saptanmakta. (Golin and Howard, 1980; Mohr et al, 1986; Sultana et al, 1996; Khadra et al, 2000).
    • 5. Mesane Tümörünün Belirtileri  İritatif idrar yakınmaları, Özellikle karsinoma insutu vakalarında iki kat sık görülür. İritatif idrar yakınmaları mesane tümör birlikteliği %5-10,5 (Mohr et al, 1986)
    • 6. Rekürrens ve invazyon  Kasa invaziv olmayan tümörlerde rekürrens ortak karekterdir ve genellikle TUR-Tm ve intrakaviter tedavi veya bu ikisinin kombinasyonu ile başarılı bir biçimde tedavi edilir.
    • 7. Rekürrens ve İnvazyon  Rekürrensin aksine invazyon riskine bakıldığında, low grade ve high grade tümör ve karsinoma insutu farklılıklar vardır.
    • 8. İnvazyon ve rekürrens  Low grade Ta tümör %50-70 oranında tekrarlarken sadece %5 oranında invaze veya progrese olur  High grade T1 tümörle yine %80 oranında tekrarlarken %50 si 3 yıliçinde invaze ve progrese olur
    • 9. Tümör risk faktörleri  Tümörün grade ninde başka, diğer risk faktörleri  Tümörün hacmi,  Tümörün sayısı  Papiller veya sesil oluşu  Lenfovasküler invazyon varlığı  Diğer ürotelyumun durumu (CIS)  (Althausen et al, 1976; Lutzeyer et al, 1982; Heney et al, 1983a, 1983b; Kunju et al, 2008).
    • 10.  T1 tümörler genellikle papiller yapıdadır, nodüler ve sesil olanların derine invaze olma ihtimalleri daha yüksektir.  Lamina propriya invazyonu, ve hatta muskularis mukozanın infiltrasyonu da progresyon ve rekürrens ihtimalini arttıran bir faktördür (Lotan et al, 2005). Aynı durum lenfovasküler invazyon için de geçerlidir.
    • 11. TUR-Tm de evreleme hata oranları(radikal sistektomi de understaging)  Dutta et al, 20Stein et al, 2001 Southern California %39  Vanderbilt University %40  Bianco et al, 2004 Wayne State University %27  Bayraktar et al, 2004 Vakif Gureba Hospital %50  Aksaray-Istanbul, Turkey  Huguet et al, 2005 Servicio de Urologia, %27  Fundacion Puigvert, Barcelona  Ficarra et al, 2005 University of Verona, Italy %43
    • 12. Nasıl Yapıyoruz  Öncelikle sistokopide tümörün  lokalizasyonu ,  sayısı,  papiller , solid,  saplı, sapsız,  Üreter orifisleri, prostatik üretra, mesane boynu tutulumunun olup olmadığı not edilmeli
    • 13.  High grade hastalık riskini belirlemek için başlangıç sitoloji alınmalı.  Sitoloji pozitif olması halinde random biopsinin TUR- Tm operasyonuna eklenmesi gerekir
    • 14.  Küçük ve tek Low grade Ta tümörlerde ekstravezikal yayılım ihtimalinin azlığı nedeniyle ek görüntüleme tetkiklerine gerek yoktur. (Goessl et al, 1997).  Diğerlerinde üst üriner sistemin ve lokal invazyonun görüntüleme ile gözden geçirilmesi gereklidir.
    • 15.  TUR-Tm genel veya regional anestezi ile yapılabilir .  Özellikle iri tümörlerde hemen anestezi sonrası, operasyon başı ve sonunda bimanüel muayene ve bu aşamada (operasyon sonunda) saptanan fixasyon lokal invazyon açısından değerlidir ve yapılmalıdır  Görülen tüm tümör rezeke edilmeli gönderilen materyal evre ve grade doğru biçimde gösterecek yeterlikte olmalıdır
    • 16.  Operasyonda 30 derece lens kullanılmalı  Devamlı akım şaftlar tercih edilmeli. Bu sayede mesanenin aşırı dolup gerilmesi ile yaralanma riski azaltılmış olacaktır  Operasyona başlanıldığında 70 derece optik veya fleksıbl sistoskop ile önbakının yapılması mesane boynu gibi bölgelerdeki tümörlerin gözden kaçması önlenebilir
    • 17.  Rezeksiyon tamamlandıktan ve parçalar dışarı alındıktan sonra tümör tabanından kas invazyonununu belirlemek için yeniden örnek alınmalıdır. Ve bu parça ayrı kapta patolojiye gönderilmelidir. Riskli durumlarda lup yerine cold-cup biopsi uygulanabilir
    • 18.  Bi polar veya plazmakinetik rezeksiyon sistemleri de TUR-Tm operasyonunda kullanılabilir. Obturator reflex ihtimalinin daha düşük olduğu belirtilmekte. (Shiozawa et al,2002; Miki et al, 2003).  Obturator refleks riskini azaltmak için lokal anestezik infiltrasyonu da uygulanabilir
    • 19. Divertikül de Tümör  Low Grade divertükül tümörlerinde rezeksiyon ve fulgurizasyonun birlikte uygulanması yeterli olur. Kas tabakası içermemesi nedeniyle perforasyon riski nedeniyle dikkatli bir rezeksiyonu takiben fulgurizasyon yeterlidir.  Divertikülde High grade tümörde ise mutlaka invazyonu belgeleyecek ölçüde rezeksiyon yapılmalı. Gerektiğinde Parsiyel veya radikal sistektomi seçeneği gözönüne alınmalıdır.
    • 20.  Mesane tavanında ki tümörlerin rezeksiyonunda mesanenin minimal doldurulması ve dıştan manüel basısı yararlı olur  Üreter orifisinde ki tümörlerin rezeksiyonun da pür cut veya cold-cup kullanılması orfis obstrüksiyonunu engeller  İntramural üreterin kesilmesi reflü ve üst üriner sisteme tümör hücresinin reflüsüne yol açabilir  İnce cidarlı mesanesi olan yaşlılarda yine cold-cup tekniği ile tümör alınabilir
    • 21. komplikasyonlar  İritatif idrar yakınmaları ve minimal kanamalar sıklıkla görülür  Major komplkasyonlar şiddetli kanama ve perforasyonlardır ve genellikle % 5 in altında görülürler  Perforasyon opakla çekilen sitografi ile belirlenir
    • 22. komplikasyonlar  Perforasyonların çoğu ekstraperitonealdir ve uzun kateter tutulması dışında tedavi gerekmez.  Peritoneal rüptürlerde ise onarım gereklidir  Rüptür sonrası tümör implantasyonu riski düşüktür (Balbay et al, 2005).
    • 23.  Abstract  Send to:  J Urol. 2005 Dec;174(6):2260-2, discussion 2262-3.  The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery.  Balbay MD1, Cimentepe E, Unsal A, Bayrak O, Koç A, Akbulut Z.  Author information  Abstract  PURPOSE:  In this prospective study we evaluated the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection.  MATERIALS AND METHODS:  A total of 36 patients (33 male, 3 female, mean age +/- SD 65.6 +/- 11.43 [range 26 to 81]) with a solid mass in the bladder (mean 20.3 +/- 8.7 mm, range 5 to 40) were included in the study. Transurethral resections were performed with a 24Fr resectoscope. After the procedure an 18Fr Foley catheter was inserted into the bladder and 400 ml of 1/4 saline diluted contrast solution was instilled under gravity from 60 cm above the bladder. Complete filling and post-drainage radiographs were taken and examined for any evidence of extravasation. Regular evaluations with cystoscopy and ultrasound/computerized tomography were done to detect possible tumor recurrence and perivesical seeding.  RESULTS:  Histopathological examination of the tumors showed transitional cell carcinoma in 35 patients and chronic eosinophilic cystitis in 1. Review of the cystograms revealed various degrees of extraperitoneal contrast extravasation around the resected area in 21 patients (58.3%). The only statistically significant difference between patients with and without extravasation was in tumor size (logistic stepwise regression p = 0.030,) among factors tested including patient age and localization, number of foci, tumor grade and stage. No apparent clinical problems requiring medical or surgical intervention other than urethral catheterization developed and no evidence of extravesical tumor seeding as per ultrasound and/or computerized tomography was seen during a mean followup of 21.9 months (range 7 to 40).  CONCLUSIONS:  The extravasation of urine (asymptomatic perforation) after transurethral bladder tumor resection may occur much more frequently than believed or reported. It seems that this extravasation does not impose a significant risk of extravesical tumor seeding.  PMID: 16280794 [PubMed - indexed for MEDLINE]
    • 24. Re TUR-Tm  TUR-Tm yi takiben eden günlerde yeniden TUR-Tm yapılması durumunda % 40 olguda rezidiv tümör saptanmış. (Klan et al, 1991; Mersdorf et al,1998; Vogeli et al, 1998).  Rezidiv tümör saptananların (%26-83) yarısında ReTUR-Tm yapıldığında farklı evre tümör saptanmış (In a review, Miladi and coworkers 2003)  ReTUR-Tm de understaging oranı da %18-37 (Amling et al, 1994).
    • 25. Re TUR-tm  T1 tümörde ReTUR-Tm de %25 oranında daha kötü bir tümör saptanmış (Schwaibold et al, 2000).  Vanderbilt üniversitesinin yaptığı çalışmada T1 tümör spesmeninde kas dokusu içerip içermemesine bakarak reTUR-Tm de understageing oranını %64-30 arsında değiştiğini saptamışlar (Dutta et al, 2001).  Herr in 1999 yaptığı çalışmada ReTUR-TM yapmanın olguları üçte birinde tedaviyi değiştirdiğini belirtmiş,  Grimm in 2004 çalışmasında reTUR-Tm nin survey i %40 tan 63 e yükselttiğini göstermiş
    • 26. ReTUR-TM  ReTUR-Tm nin de açığa çıkarttığı bir olgu rezeksiyonu yapan cerrahında önemli olduğunu göstermekte.  Bu fark cerrahlar arasında %7,4-45,8 a kadar değişmekte (Brausi et al, 2002).
    • 27. ReTUR-Tm  Sonuç olarak pT1 her tümörde ve high grade Ta tümörde mutlaka Re-TUR-Tm yapılmalı  Süre olarak ta 1-6 hafta arası yapılması tavsiye ediliyor (Nieder et al, 2005).
    • 28. Random biopsi alınması  Multipl tümör veya pozitif sitoloji de random biopsi almak gereklidir
    • 29. Prostatik üretradan biopsi  Yüksek riskli hastalarda yeni mesane planlanıyorsa mutlaka yapılmalıdır
    • 30. Aynı seans da prostatektomi apılabilir mi ?  Low grade tümör ile birlikte dikkatli olmak kaydıyla yapılabilir, tümör implantasyonu bu olgular da nadir (Tsivian et al, 2003).
    • 31. Post-op Mitomycin  Post-op 24 saat, mümkünse 6 saat içinde Mitomycin veya epirubicin uygulanması, tümör hücre implantasyonunu azalatarak nüksü önlemektedir,  Low risk hastada nüksü %39 oranında azaltmakta,  Multipl tümörlü hastada da Nüksü %56 oranında azaltmakta (Sylvester et al, 2004)  Low risk tümörlerde yararlılığı tartışmalı. Özellikle 8,5 hastaya tedavi verildiğinde ancak bir hastada işe yarıyor olması ve low risk tümörün tedavisinin basit olması nedeniyle bu konuda kesin bir konsensus yoktur (Berrum- Svennung et al, 2008, Gudjónsson et al, 2009, Rao and Jones,2009). 
    • 32.  Teşekürler
    View More